贵德县卫生健康综合行政执法队关于办理2020年度执业医师资格证书的通知


    各医疗单位

    2020年通过执业医师资格考试国家分数线的考生,现已开始办理资格证,请于2020年11月20日之前携带相关材料到贵德县卫生健康综合行政执法队二楼办理,逾期不受理。

    申请注册所需材料:

    1.《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》1份(看附件自行打印)

    2.《医师注册健康体检表》原件(体检项目必须包括传染病项目;需到二级以上医院体检,本院医师需到更高级别的有资质的医院体检

    3.申请人有效身份证原件及复印件1份

    4.笔试成绩单(要有二维码的)1份;

    5.毕业证原件及复印件1份;

    6.小2寸免冠白底照片2张;

    7.外地取得医师资格证书:《医师资格证书》需在考试地取得。

    温馨提示:医师笔试成绩单是考试合格的成绩证明,请考生登陆国家医学考试网自行打印。通过省级合格线的考生办证另行通知。

    附件:医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表

 

               贵德县卫生健康综合行政执法队

2020年11月4日

医师执业、变更执业、多机构备案

申请审核表

  

        名:                              

医师资格证书编码:                              

医师执业证书编码:                              

      间:                   

 

国家卫生健康委员会监制 

填表说明

1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

1.申请人情况

 

    

 

 

 

 

    

 

出生日期

                

专业技术职务任职资格

 

身份证号

 

所学系、专业

 

   

 

家庭地址及邮编

 

健康状况

 

业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果

 

何时何地因何种原因受过何种处罚或处分

 

其他要说明

的问题

 

 

个人工作经历

时间

单位 

 技术职务

证明人

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

注:个人工作经历栏如不够,请自行另附页

2.医师执业注册(仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写)

申请执业级别

 

申请执业类别

 

申请执业

范围

 

申请执业机构名称

 

 

机构登记号

 

申请执业机构地址

 

邮政编码

 

单位电话

 

拟在该机构执业时间

 

本人意见

 

 

 

 

 

 

     申请人签字:                                     

拟执业机构

意见

                         

  见:              

 

 

 

                                  负责人:                       

                                  印章                                  

                                              

与拟执业机构聘用(劳动)合同附本

 

 

 

 

 

卫生计生行政部门意见

执业级别:                          见:

 

执业类别:                  

 

执业范围:                        负责人:

 

执业地点:                           

                                  印章                                  

                                                     

3.医师变更

拟变更注册事项:

 

申请变更注册理由:

 

申请人签字:                                     

 原执业级别

 

原执业类别

 

原执业范围

 

 

原执业机构

名称

 

机构登记号

 

单位

电话

 

邮政编码

 

地址

 

拟执业级别

 

拟执业类别

 

拟执业范围

 

拟执业机构

名称

 

机构登记号

 

单位

电话

 

邮政编码

 

地址

 

拟执业机构

意见

 

  见:

 

 

 

 

 

                                  负责人:                       

                                  印章                                  

                                              

拟执业所在卫生计生行政部门意见

执业级别:                          见:

 

执业类别:                  

 

执业范围:                        负责人:

 

执业地点:                             

                                  印章                                  

                                                      

4.多机构备案

拟执业机构

名称

 

机构登记号

 

机构地址

 

邮政编码

 

单位电话

 

有效期开始时间

 

有效期结束时间

 

拟执业机构

意见

  见:                         

 

                                            负责人:                       

                                  印章                                  

                                              

5.备注

 

 

 

 

 

 

 
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